Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото)

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ (ЗОБ ХАСИМОТО) -заболевание, в основе которого лежит аутоиммунизация организма тиреоидными аутоантигенами.

Этиология заболевания тесно связана с процессами, повреждающими щитовидную железу и способствующими попаданию в кровь тиреоглобулина и других аутоантигенов. Аутоиммунный тиреоидит может развиваться после операции на щитовидной железе, после лечения радиоактивным йодом, на фоне длительного лечения препаратами йода или после повреждений щитовидной железы, сопровождающихся поступлением в кровь содержимого фолликулов. В качестве предрасполагающих факторов рассматриваются наследственная отягощенность, наличие других аутоиммунных заболеваний. Чаще развивается у женщин.

Патогенез. Основа патогенеза заключается в образовании аутоантител к аутоантигенам щитовидной железы - тиреоглобулину, микросомальной фракции и коллоиду. У здорового человека эти компоненты находятся в щитовидной железе и почти не попадают в кровь, поэтому против них нет иммунологической защиты.

Провоцирующим моментом в развитии аутоиммунного тиреоидита может служить любое повреждение, вызывающее нарушение целостности щитовидной железы и поступление тиреоглобулина в кровь. Определенное значение имеют избыточное поступление в организм йода, а также наследственная предрасположенность к нарушениям иммунологической толерантности, о чем свидетельствуют наблюдения за однояйцевыми близнецами и родственниками больных аутоиммунным тиреоилитом, наличие ассоциаций между некоторыми антигенами гитосовместимости и развитием заболевания.

При повреждении щитовидной железы аутоантигены попадают в кровь и в ответ на попадание вырабатываются аутоантитела к тиреоглобулину, коллоиду и микросомальной фракции. Аутоантитела соединяются с фолликулярными клетками и оказывают на них цитотоксическое и цитолитическое действие. Аутоантигены сенсибилизируют фолликулярные клетки и коллоид. В результате происходит лизис фолликулов щитовидной железы. Прогрессирование воспалительного процесса ведет к разрушению паренхимы щитовидной железы и разрастанию соединительной ткани. В настоящее время установлено, что в патогенезе аутоиммунного тиреоидита участвуют и ферментативные дефекты в биосинтезе тиреоидных гормонов. Морфологические аспекты патогенеза: участки фолликулярной пролиферации в железе чередуются с участками склероза. При микроскопическом исследовании ткани обнаруживается ее инфильтрация лимфоцитами, пролимфоцитами, лимфобластами и плазматическими клетками.

Клиническая картина зависит от степени поражения щитовидной железы и стадии аутоиммунного процесса. Проявления заболевания многообразны и неспецифичны. Субъективные ощущения заключаются в чувстве сдавления в области шеи, першения в горле, иногда наблюдаются осиплый голос, ощущение инородного тела при глотании. На ранних стадиях заболевания могут быть раздражительность, сердцебиение, слабость. В поздних стадиях развития болезни появляются зябкость, сухость кожи, снижение памяти, медлительность, свойственные гипотиреозу.

При объективном клиническом обследовании отмечается увеличение и уплотнение щитовидной железы, уплотнение может быть в виде отдельных узлов или множественных участков. Щитовидная железа подвижна, не спаяна с окружающими тканями. Могут быть увеличены регионарные лимфатические узлы. Течение заболевания медленное, клиническая симптоматика скудна, начальные стадии проявляются симптомами легкого-тиреотоксикоза, затем наступает эутиреоидное состояние, сменяющееся клиникой гипотиреоза. Аутоиммунный тиреоидит можно рассматривать как основную причину “спонтанного” гипотиреоза. У части больных развивается офтальмопатия аутоиммунного генеза.

Диагноз. Гемограмма характеризуется лимфоцитозом и уменьшением количества моноцитов. Может быть анемия. В протеинограмме отмечается гипергаммаглобулинемия. На ранних стадиях заболевания поглощение Ш1 щитовидной железой повышено. По мере прогрессирования болезни снижается поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. При сканировании определяются участки повышенного поглощения изотопа и участки снижения поглощения изотопа за счет лимфоидной инфильтрации. При ультразвуковом сканировании картина также неоднородна - наблюдаются эхонегативные и эхопозитивные структуры.

При аспирационной биопсии щитовидной железы выявляются скопления лимфоцитов, пролимфоцитов, лимфобластов, плазматических клеток, дегенерация фолликулярных клеток, клетки Асканази. Обнаруживается высокий титр аутоантител к тиреоглобулину, коллоиду, микросомальной фракции.

Диагностическое значение имеет проба с преднизолоном. Преднизолон больным назначается по 15 мг в течение 7-10 дн. В случае аутоиммунного тиреоидита заметно уменьшается плотность щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз. Дифференцируют аутоиммунный тиреоидит с узловым эутиреоидным зобом, раком щитовидной железы, диффузным токсическим зобом, фиброзным тиреоидитом Риделя.

Узловой эутиреоидный зоб. Общие признаки: увеличение щитовидной железы, наличие плотного узла, подвижность и безболезненность железы. При узловом эутиреоидном зобе, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, нет повышения титра антител к тиреоидным антигенам, отсутствует лимфоидная инфильтрация при анализе пунктата. Имеются признаки четко ограниченного участка поражения ткани железы при сканировании. Не наблюдается эффекта от пробного лечения преднизолоном.

Рак щитовидной железы. Общие признаки: плотность щитовидной железы и увеличение регионарных лимфатических узлов.

При раке щитовидной железы, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, ограничена подвижность щитовидной железы, отмечается спаянность ее с окружающими тканями. Плотность резко выражена, до степени “каменистости”. В процессе сканирования определяются так называемые холодные участки, не поглощающие изотопы, при пункции щитовидной железы обнаруживаются атипичные клетки. Однако эти различия могут быть менее четкими, в связи с чем дифференциация рака щитовидной железы и аутоиммунного тиреоидита требует особого внимания и достаточной профессиональной квалификации врача.

Диффузный токсический зоб. Общие для диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита признаки - симптомы тиреотоксикоза, которые могут наблюдаться на ранних стадиях аутоиммунного процесса при попадании в кровь избытка тиреоидных гормонов. Отличие заключается в нестабильности процесса у больных аутоиммунным тиреоидитом, отсутствии прогрессирования тиреотоксикоза и наступления ремиссии без применения тиреостатической терапии.

Фиброзный тиреоидит Риделя. Общие признаки: увеличение щитовидной железы, уплотнение ее, неприятные ощущения при глотании. В отличие от аутоиммунного тиреоидита при фиброзном тиреоидите Риделя наблюдается “деревянистая” плотность щитовидной железы, спаянность ее с окружающими тканями, отсутствие симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза. Нет терапевтического эффекта при пробе с преднизолоном.

Лечение. Медикаментозное лечение аутоиммунного тиреоидита в основном направлено на коррекцию иммунного статуса. При гипертиреоидном состоянии в ряде случаев назначаются малые дозы тиреостатических препаратов (тиамазол, пропицил, мерказолил) - 10-15 мг в сутки. Обычно эутиреоидное состояние достигается в течение 10-15 дн лечения. Кроме того, вместе с тиреостатиками используются блокаторы р-адренергических рецепторов тоже в небольших дозах - 20-40 мг в сутки. При наличии признаков гипотиреоза требуется длительная терапия синтетическими препаратами тиреоидных гормонов, не обладающими аутоантигенными свойствами (левотироксин, эутирокс). Доза тиреоидных гормонов с целью заместительной терапии колеблется от 100 до 200 и более мкг в зависимости от выраженности гипотиреоза и под контролем уровня тиреотропного гормона и тироксина крови.

Иммунокорригирующая терапия проводится под контролем состояния клеточного и гуморального звена иммунитета и направлена на снижение признаков аутоагрессии. Для коррекции клеточного звена иммунитета наиболее часто используются иммунокорригирующие дозы левотироксина - 25-50 мкг/сут, активизирующие Т-супрессорную функцию лимфоцитов. Кроме того, аналогичным действием обладают антиоксидантный комплекс или антиоксикапс в дозе одна капсула в сутки. Малые дозы дибазола, по 0,002 г 2 раза в день, также оказывают положительный эффект на клеточное звено иммунной системы.

Для коррекции гуморального звена используется аскорбиновая кислота в дозе 0;5-1 г/сут, эуфиллин - 0,15 г/сут, а также глюкокортикоиды (преднизолон) в дозе 15-20 мг/сут. В случае сочетания аутоиммунного тиреоидита с офтальмопатией дозы глюкокортикоидов (преднизолона) увеличиваются до 40-80 мг/сут. При этом, если доза превышает 60 мг, лечебная доза препарата назначается через день с целью профилактики недостаточности функции коры надпочечников. Вместо преднизолона могут быть использованы другие препараты (дексаметазон) с соответствующей корректировкой дозы. При назначении больших доз глюкокортикоидов лечение следует проводить в условиях стационара.