Тиреоидит де Кервена (гранулематозный, подострый или вирусной этиологии тиреоидит). Для клинической картины характерны острое или подострое начало, повышение температуры тела, выраженные боли в области шеи, затрудненное глотание. Кортикотерапия приводит к сглаживанию этих симптомов в течение нескольких дней. В морфологических исследованиях наблюдают разрушение эпителия щитовидной железы с инфильтрацией гистиоцитами и гигантскими клетками. В зоне воспаления постоянно и в большом количестве выявляют гранулоциты, а также микроабсцессы. В дальнейшем течении развивается картина, подобная таковой при туберкулезе. Антитела к антигенам ткани щитовидной железы определяются не во всех случаях и только в низком титре. Достаточно чувствительные методы иммунофлюоресценции позволяют их обнаружить лишь в 50% случаев. По всей вероятности, аутоиммунизация при данном заболевании есть результат массивного высвобождения антигенов щитовидной железы, при этом инфекция (по-видимому, вирусная) может оказывать адъювантное действие. Следует также отметить повышенную частоту антигена HLA-Bw35 у больных: 62-86% относительно 9-14% в среднем у населения.
При злокачественных опухолях щитовидной железы в 2/3 случаев обнаруживают инфильтрацию лимфоцитами. У 50% больных выявляют антитела к антигенам ткани щитовидной железы, большей частью в очень низком титре, примерно в 10% случаев он соответствует таковому у больных тиреоидитом Хашимото, поэтому дифференциальная диагностика не всегда возможна. Следует учитывать, что при тиреоидите Хашимото могут развиться аденокарцинома и лимфосаркома (в 5% случаев). В подобных ситуациях необходимо использовать все методы диагностики, включая пункционную биопсию.
Патогенез аутоиммунных тиреоидитов еще не вполне изучен. Результаты иммунологических методов in vitro свидетельствуют о том, что аутоантитела (особенно к микросомному антигену) имеют патогенетическое значение. До настоящего времени не удалось воспроизвести экспериментальную модель тиреоидита путем введения животным сыворотки человека, содержащей специфические антитела. Безусловно, это можно объяснить видовой специфичностью антигенов. Представление о патогенетическом значении антител подтверждают непосредственный цитотоксический эффект, реакции иммунных комплексов, и АЗКЦ. При иммуноморфологических исследованиях обнаруживают отложения иммунных комплексов вдоль базальной мембраны фолликулов, а также в разных участках ткани щитовидной железы, что приводит к фиброзу и пролиферации клеток соединительной ткани.
До настоящего времени не удалось получить убедительных доказательств трансплацентарного переноса факторов, вызывающих тиреоидит. С помощью чувствительных методов в 25% случаев были выявлены циркулирующие иммунные комплексы, и в единичных случаях - морфологические изменения, соответствующие картине нефрита, обусловленного иммунными комплексами.
Выраженная лимфоцитарная инфильтрация свидетельствует об участии реакций клеточного иммунитета. От них в значительной мере зависит эффект антител (модуляция от цитотоксичности до активности блокирующих антител). Частота и одновременное выявление сывороточных аутоантител к разным антигенам тканей щитовидной железы, сочетание с другими аутоиммунными расстройствами, существование семейных форм заболевания, включая однояйцевых близнецов, - все это позволяет предполагать, что определенную роль здесь играют генетические факторы.
Пусковые механизмы еще точно не установлены. Большинство исследователей среди наиболее решающих воздействий называют вирусную инфекцию, а также связь с другими инфекциями. В последнем случае речь идет о формах инфекционного тиреоидита, осложненных иммунологическими нарушениями.
Тот факт, что очаговые тиреоидиты и аутоантитела к антигенам ткани щитовидной железы часто появляются у лиц преклонного возраста с явными дефектами иммунной системы, свидетельствует о многообразии факторов, обусловливающих развитие тиреоидитов, однако не у всех больных наблюдают выраженные иммунные расстройства. В этой связи привлекает внимание факт, описанный разными научными группами: DR-экспрессия на тироцитах как результат вирусной инфекции, сопровождаемой продукцией интерферона. По мнению Bottazzo и соавт., через эту экспрессию нормальные мембранные структуры модифицируются и должны привести к появлению аутоантигенов и созданию ситуации Circulus vitiosus. Подобную DR-экспрессию следует рассматривать все же как нормальный процесс в ходе воспаления, лимфоцитарной инфильтрации и активации клеток, причем необратимый. Решающим в поддержании Circulus vitiosus, по всей вероятности, служит еще неизвестный фактор.
Обычное вымывание и выход тиреоглобулина в циркуляцию приводит лишь к временному антителообразованию, например, у больных с подострым тиреоидитом де Кервена, а также после курса лечения радиоактивным йодом и оперативного вмешательства. О значении генетических факторов свидетельствует выявление антител к антигенам ткани щитовидной железы у родственников. Наиболее часто определяют HLA-DR5.
Сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Нередко встречается сочетание тиреоидита Хашимото с другими аутоиммунными расстройствами, например с коллагенозами, болезнью Аддисона, Myasthenia gravis, хроническим гепатитом и пернициозной анемией. У 5-20% больных выявляют в сыворотке АНФ, иногда и другие виды аутоантител. Реакция Вассермана в этих случаях может быть ложноположительной.
Лечение. Довольно надежна заместительная терапия, поэтому назначать иммуносупрессанты следует по строгим показаниям (усиление механизмов аутоагрессии).
В качестве симптоматического лечения с целью уменьшения функциональной активности щитовидной железы назначают тироксин.
Предполагают, что возможно прямое воздействие на иммунные механизмы путем перевода антигена в толерогенную форму (блокада гаптена). В некоторых случаях таким образом удается уменьшить активность аутоиммунного процесса.
Очень часто после клинического выздоровления еще в течение длительного времени в сыворотке пациента выявляют антитела к антигенам ткани щитовидной железы. Наряду с основным лечением можно назначать кортикостероиды, начиная с 50 мг преднизолона в сутки. При определении начальной дозы препарата необходимо учитывать общую клиническую картину заболевания. Кортикоиды назначают в течение нескольких недель. Из-за существующей опасности развития гипотиреоза должны быть определены четкие показания к оперативному вмешательству и лечению радиоактивным йодом.